金杏病例 丨反復(fù)鼻塞！鼻息肉,？那可不一定
近日
耳鼻喉科門(mén)診接診了這樣一位患者
老人家79歲
既往已有三次“鼻息肉”手術(shù)史
每次7～8年后都會(huì)復(fù)發(fā)
自訴近一月右側(cè)鼻塞加重
CT顯示：右側(cè)鼻腔及額竇,、篩竇
又充滿(mǎn)了軟組織影
無(wú)法正常呼吸，伴頭痛,、嗅覺(jué)減退
于是來(lái)到了耳鼻喉科蔣銳主任門(mén)診就診
耳鼻喉科蔣銳主任仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了病史,，考慮到患者主訴已經(jīng)做了三次“鼻息肉”手術(shù)了，但時(shí)間都過(guò)于久遠(yuǎn),，蔣銳主任專(zhuān)門(mén)調(diào)取了十余年前的病理報(bào)告,，確實(shí)顯示是“鼻息肉”，但是多次的復(fù)發(fā)不得不讓人懷疑腫物并不是一個(gè)單純的“鼻息肉”,。
綜合考慮后，蔣主任立即就給患者做了鼻內(nèi)鏡檢查,，并同時(shí)取了病理活檢,，內(nèi)鏡可見(jiàn)腫物已長(zhǎng)滿(mǎn)整個(gè)右側(cè)鼻腔，伴少許黏稠鼻涕,，已無(wú)通氣空間,，腫物表面呈白色荔枝肉樣改變，乍一看確實(shí)很像“鼻息肉”,。
翌日,，病理活檢報(bào)告提示：（右側(cè)鼻腔）鼻息肉伴移行上皮增生及輕度不典型增生。
根據(jù)經(jīng)驗(yàn),，這很有可能是一個(gè)偽裝成“鼻息肉”的鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤,，之前多次病理提示“鼻息肉”可能與術(shù)中取材部位不準(zhǔn)確有關(guān)。
進(jìn)一步增強(qiáng)MR顯示：鼻腔右側(cè)異常信號(hào)影,，T1等信號(hào),，T2等高信號(hào)，DWI高信號(hào),，增強(qiáng)后周邊強(qiáng)化為主,。
蔣主任仔細(xì)閱讀影像學(xué)圖像，該患者的腫物在T2相有 “腦回征”,，但又不典型,，鼻竇骨質(zhì)也沒(méi)有明顯的增生，腫物已經(jīng)占滿(mǎn)整個(gè)右側(cè)額竇竇腔，好在患者額竇氣化尚可,，腫物未越過(guò)瞳孔中線(xiàn),，要徹底清除腫物，需要打開(kāi)額竇,，將竇內(nèi)軟組織完全清理干凈并磨除基底部部分骨質(zhì)再燒灼,。
按照傳統(tǒng)方式，需要行眉弓切口（沿眉毛下方至鼻根部切開(kāi)皮膚）,，患者面部將遺留一道3—4cm長(zhǎng)的疤痕,，術(shù)后疼痛也較明顯，綜合考慮后蔣主任給患者選擇了“經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫物切除+額竇開(kāi)放根治術(shù)”,。
術(shù)中通過(guò)鼻腔將額竇外的腫物完全清除,，然后通過(guò)層層磨骨的方式，將上頜骨額突磨開(kāi),，額竇前壁打開(kāi)至2/3,，去除額竇底壁，從而將竇內(nèi)腫物完全暴露并徹底清除,，首次完成了Draf Ⅱ型額竇開(kāi)放術(shù),，術(shù)中作黏膜瓣保護(hù)上頜骨額突裸露骨質(zhì)，并通過(guò)徹底電凝止血進(jìn)行微填塞,。
▲鼻腔術(shù)后內(nèi)鏡
術(shù)中多點(diǎn)取材,，避免漏診可能性，最終病理提示：呼吸上皮乳頭狀瘤,，部分呈內(nèi)翻性生長(zhǎng),，部分呈外生性生長(zhǎng)，合并原位鱗狀細(xì)胞癌,，局灶見(jiàn)間質(zhì)浸潤(rùn),。
患者術(shù)后反應(yīng)輕微，麻醉蘇醒后即精神恢復(fù)良好,，術(shù)后第二天換藥見(jiàn)黏膜瓣在位良好,，可以明顯減少術(shù)后竇口攣縮再閉鎖可能。
什么是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤,？
鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種相對(duì)常見(jiàn)的良性腫瘤,，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，并且在全部鼻腔鼻竇腫瘤中占比約為0.5%～4%,。
盡管它是一種良性腫瘤,，但因其術(shù)后容易復(fù)發(fā)及存在惡變的可能性，使其與其他鼻腔鼻竇良性腫瘤有所不同,。
目前,，該腫瘤的確切病因尚不完全清楚,。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種良性型的真性腫瘤。也有觀點(diǎn)認(rèn)為,，人乳頭狀瘤病毒（HPV）與其發(fā)病有密切關(guān)系,。此外，環(huán)境因素,、病毒感染,、炎癥刺激等也可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。
流行病學(xué)研究顯示,，該腫瘤在人群中的患病率較低,，男女比例大致在3:1至5:1之間，多見(jiàn)于中年男性（平均年齡約54歲）,�,；颊叱３霈F(xiàn)鼻塞、鼻內(nèi)腫塊,、流涕（有時(shí)帶血）,、頭面部疼痛和嗅覺(jué)異常等癥狀。隨著腫瘤的增大和累及部位的增多,，癥狀也會(huì)相應(yīng)加重,。
主要治療方法是手術(shù)切除，目的是徹底切除病變以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性,。雖然鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是良性腫瘤,，但其具有復(fù)發(fā)和惡變的傾向。如果反復(fù)發(fā)作,，可能會(huì)惡變成鱗癌,，本例患者就是多次手術(shù)后出現(xiàn)了惡變,。然而,，即使是鱗癌，經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療,，預(yù)后通常還是比較樂(lè)觀的,。
來(lái)源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
