婁江醫(yī)學丨江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室診治經驗：肺癌，藥毒發(fā)斑案
昆山市中醫(yī)醫(yī)院將依托婁江區(qū)域中醫(yī)優(yōu)質資源，著力打造“1228”工程,，在江蘇省中醫(yī)臨床研究院昆山分院內設置1個研究所(婁江醫(yī)學研究所),，研究所下設2個中醫(yī)非遺學術流派傳承研究工作室(鄭氏婦科流派傳承研究工作室、閔氏傷科流派傳承研究工作室);2個省名中醫(yī)傳承研究工作室(江蘇省名中醫(yī)徐進康傳承研究工作室,、江蘇省名中醫(yī)戴安偉傳承研究工作室);8個老中醫(yī)專家學術經驗傳承工作室。
欄目將依托“1228”工程，每周一期分享每個傳承工作室的中醫(yī)內涵精粹,。以敢闖敢試的魄力，集聚創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)的動能,，“辨證施方”,奮力踐行高質量發(fā)展實施路徑,。把準新時代中醫(yī)藥發(fā)展脈搏，開創(chuàng)中醫(yī)藥振興發(fā)展璀璨未來!
藥毒發(fā)斑
患者,，男,，43歲
初診：2023年10月30日
患者于2023年4月在上海腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術，術后病理：左上肺浸潤腺癌,，胸膜見癌累及,，淋巴結2枚陽性，EGFR 21突變,，分期：pT1N1M0 IIA期,。術后行“培美曲塞+順鉑”方案化療四程，2023年9月復查胸部CT：術區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結節(jié),。評估PD,，開始口服奧希替尼 80mg Qd。因皮疹瘙癢已至皮膚科就診,，口服氯雷他定,、多西環(huán)素膠囊,，外用莫匹羅星及糠酸莫米松軟膏，效果不明顯,，故來求診,。
刻診：患者神志清，精神軟,，全身皮疹,，頭面部及前胸部皮疹明顯，疹出色紅,，瘙癢難忍,，搔抓破潰，肌膚干燥起屑,，口干,，偶有干咳，飲水可緩,，納可,，夜寐欠安，小便尚調,，大便質可,，一日三行，舌干紅,，邊有齒痕,，苔少，脈細稍數,。
中醫(yī)診斷：肺癌,，藥毒發(fā)斑。
西醫(yī)診斷：左上肺浸潤腺癌（pT1N1M0 IIA期） 藥物性皮疹,。
陰虛內熱,，藥毒發(fā)斑
養(yǎng)陰清熱，祛風和血
2023年11月6日復診：服藥后瘙癢,、口干,、干咳癥狀有所改善,。
刻診：全身皮疹同前，疹出色紅,，瘙癢,，抓痕,，肌膚干燥起屑，納可,，可不因瘙癢口干起夜,，睡眠質量有所改善，小便調,，大便不實,，日行4次。舌偏紅,，邊有齒痕,，苔少，脈細稍數,。奧希替尼靶向治療中,。
處方：初診方加焦六神曲15克。
上諸藥服14劑,，每日1劑,，水煎，早晚分服,。
2023年11月27日復診：患者復查胸部CT提示,，術區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結節(jié)較前縮小，縱隔縱膈淋巴結同前,。繼續(xù)口服奧西替尼靶向治療,。
刻診：全身皮疹較前減少，疹色轉暗,，瘙癢減輕,，抓痕結痂，色素沉著,，部分肌膚干性脫皮,，稍有口干，偶有咳嗽,，納可,，睡眠質量有所改善，小便調,，大便稀溏,，日行5-6次。舌質淡紅,，邊有齒痕,，苔薄白，脈細,。
處方：二診方去知母,、石膏,，焦六神曲加量至30克，加蒼術10克,、訶子肉20克,、烏梅15克、五味子15克,。
上諸藥服14劑,，每日1劑，水煎,，早晚分服,。
2023年12月11日復診：患者皮疹瘙癢能忍受，暗紅色斑點樣色素沉著,，肌膚少許干性脫皮,，偶有咳嗽，夜寐尚可,，小便調,，大便溏，減至每日3-4次,。舌質淡紅,，邊有齒痕，苔薄白,，脈細,。
處方：三診方繼服14劑。
患者后續(xù)繼定期復查胸部CT病情穩(wěn)定,，繼續(xù)奧希替尼靶向治療,，服藥期間監(jiān)測肝腎功能未見明顯肝腎功能損害，目前仍在門診復診,，處方隨證稍有加減,。
結案語
靶向藥物治療所導致的皮膚毒性屬于“藥疹”范疇，由于患者長期受到癌毒侵害,，導致陰虛內熱,，其熱毒內灼于肺，外現于皮毛,，故而出現皮疹,。消風散最早源自《太平惠民和劑局方》，《外科正宗》言其“治風濕浸淫血脈”,，表現為“搔癢不絕 ”者,。消風散原方組成為荊芥、防風、蟬蛻,、苦參、當歸,、生地黃,、蒼術、胡麻,、牛蒡子,、知母、石膏各一錢,，甘草,、木通各五分。全方辛散,、苦燥,、甘潤相互配伍，具有祛風,、 除濕,、養(yǎng)血、活血,、清熱之效,。本案患者以皮疹瘙癢為主要痛苦，甚則搔抓破潰,，此乃風邪偏盛,，蟬蛻以發(fā)散皮毛，聯(lián)合荊芥,、防風二味祛風止癢,，蟬蛻為“血肉有情之品”，中醫(yī)講究“取象比類”,，蟬蛻為蟬殼,，蓋能治療皮膚頑疾，常以用之,，每收奇效,；除祛風外還具有鎮(zhèn)驚安神之功；蒼術溫燥,，擅祛表濕,，然而本案患者皮膚干燥起屑，濕非在表而在肌肉之間,，故去之而留苦寒之苦參燥濕清熱止癢,；蒼耳子，取其宣發(fā)之性,，以增疏風止癢之效,；當歸,、川芎養(yǎng)血活血，乃“血行風自滅”之用,；皮膚干燥皸裂,，結合他癥，亦提示血分有熱,，耗傷津液,，不榮肌膚，故用生地黃清熱涼血,；白鮮皮擅祛風止癢,。患者干咳,，無痰,，加入川貝母取其潤肺止咳之效。甘草調和諸藥,。知母,、石膏清熱除煩、生津止渴,。原方消風散中木通有毒,，去之。用藥精簡,，藥少而可達效,，常言道“用藥如用兵”，方中每一味藥物,，均有其用處,，而非必要者，減之,，如消風散原方之胡麻仁,，雖可滋陰血，但其有潤燥滑腸之性,；牛蒡子苦寒,，瀉熱涼血作用較強，本案患者雖有陰傷,，但知母,、石膏、當歸,、生地黃滋陰養(yǎng)血足矣,，且大便并非秘結，舌邊有齒痕，存在脾胃氣虛之象,，用之反恐損傷脾胃,，大便失常，故均去之,。二診時出現大便次數增多,，且患者舌邊素有齒痕，考慮到消風散主在祛邪,，而非護正,，其方整體偏涼,，久服易傷脾胃,，故對于脾胃較虛者，稍加治胃病的要藥神曲以顧護脾胃,，尤其是腫瘤化療后,，脾胃損傷常見，神曲可健脾運氣,、和胃消食,。三診時患者皮疹瘙癢、口干等癥狀改善,，但新出現的大便稀溏癥狀,，考慮腫瘤患者病程長，治療方式及藥物應用多樣,，導致患者病機復雜,，易出現癥狀反復難治，本案初診方中包括防風一味,，“辛能散肝,，香能舒脾，風能勝濕,，為理脾引經要藥”,，兼具祛風、勝濕之功,，丹溪的痛瀉要方中也以防風為引經藥,，內入脾胃，以除濕與升陽,、恢復脾胃升清降濁的功能治療濕盛泄瀉,。在初診方基礎上去知母、石膏,，加大焦六神曲用量,，加強健脾和胃之效。李東垣謂蒼術“別有雄壯上行之氣，能除濕,，下安太陰,，使邪氣不傳入脾”，故加入蒼術,；再加入訶子肉,、烏梅、五味子澀腸止瀉,。全方共奏疏風止癢,，清熱養(yǎng)血，健脾和胃,，澀腸止瀉之功,。基于中醫(yī)藥的參與,，患者靶向治療過程中出現的不適癥狀得到緩解,，提高了生活質量，保證了靶向治療順利進行,，提高了患者疾病控制率,。
戴安偉，江蘇省名中醫(yī),，昆山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任,，市首席醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授,，二級正高,，碩士生導師。江蘇省中醫(yī)重點�,？茖W科帶頭人,。中國民族醫(yī)藥學會科普分會常委、江蘇省中醫(yī)學會腫瘤專業(yè)常委,、江蘇省抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學常委,、江蘇省中西醫(yī)結合學會腫瘤放療專業(yè)委員。擅長惡性腫瘤的中西醫(yī)結合治療和研究,。創(chuàng)立的"放療為火熱毒邪,，易于耗氣傷陰"的中醫(yī)理論，成為昆山婁江醫(yī)派學術思想的重要組成部分,。
工作室團隊成員9名,，其中主任中醫(yī)師2名，副主任中醫(yī)師2名,，主治中醫(yī)師5名,。團隊主持開展科研課題10項(包括國家“十三五”重點研發(fā)專項課題,、江蘇省級重點研發(fā)計劃專項資 金(社會發(fā)展)項目，江蘇省中管局項目),。獲得市級以上科技獎4項,，發(fā)表論文50余 篇 (SCI10篇) , 參與著作編寫2部 。
·來源：昆山市中醫(yī)醫(yī)院
