根據(jù)《市政府印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施辦法》（蘇府規(guī)字〔2022〕10 號(hào)）,，方案的適用范圍是：具有我市戶籍,，經(jīng)市民政、市退役軍人事務(wù)局,、市總工會(huì),、市殘聯(lián)等有關(guān)部門按程序認(rèn)定的困難人員。

具體包括12類對(duì)象：特困人員,、低保人員,、困境兒童、精簡(jiǎn)退職職工,、低保邊緣人員,、困難家庭重病重殘人員、支出型大病人員,、臨救大病人員,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工等特殊困難人群,。

切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，通過綜合施策，建立健全五重保障機(jī)制,，將享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助待遇的困難群眾個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)金額降至5萬元以內(nèi),。

《方案》提出10具體舉措，在原有政策傾斜的基礎(chǔ)上,，困難群眾可以享受三個(gè)新的利好：

（一）政策找人：通過建立信息共享平臺(tái),，讓政策去找人，避免困難群眾不了解政策就享受不到待遇的情況,，做到早發(fā)現(xiàn),、早干預(yù)、早幫扶,。

（二）降低就醫(yī)成本：一是由專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)困難群眾高發(fā)高費(fèi)用的病種,，研究制定合理診療方案，從源頭上合理控制費(fèi)用,；二是實(shí)施醫(yī)保支付方式改革,，推行按病種付費(fèi),，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用。三是推進(jìn)集采成果落地,，讓百姓第一時(shí)間用到放心藥,、便宜藥。

（三）加強(qiáng)多重保障：在已有的基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障之外,，再疊加商保、慈善兩重醫(yī)療保障,，實(shí)現(xiàn)困難群眾參加“蘇惠�,！钡然菝耠U(xiǎn)全覆蓋，另外加大慈善幫扶力度,，切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

困難群眾可以享受哪些福利？

1,、困難群眾無需繳費(fèi),，即可享受惠民險(xiǎn)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在三重保障后,，符合規(guī)定的費(fèi)用還可以向商保公司申請(qǐng)理賠,。但需要注意的是：一定要參保。這是享受一切待遇的前提,！

2,、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助,、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)四重保障后，個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)仍超5萬元以上部分,，通過社會(huì)慈善醫(yī)療保障紓困基金、慈善項(xiàng)目等方式多渠道化解,。

也就是說,，五重保障后困難群眾個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)將控制在5萬元以內(nèi)！這里需要提醒的是,，困難群眾需要按照醫(yī)生的診療方案來治療,。如果外出就醫(yī)的話，需要在醫(yī)院辦理規(guī)范轉(zhuǎn)診手續(xù)后,，相關(guān)費(fèi)用才能納入到我們的保障范圍內(nèi),。

適用“江蘇醫(yī)保云APP”

辦理異地就醫(yī)的人員類型

江蘇省內(nèi)參保人員適用，可用于申請(qǐng)省內(nèi),、跨省異地就醫(yī)備案,，主要包括以下幾種類型：

異地就醫(yī)備案審核時(shí)限

線上備案：1-2個(gè)工作日（不包含節(jié)假日）,。

待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）辦理異地備案的參保人員，在參保地和備案地均可享受直接結(jié)算服務(wù),，本地結(jié)算功能不凍結(jié),。

（2）異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地政策,，參保地目錄”結(jié)算,；跨省異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地政策，就醫(yī)地目錄”結(jié)算,，異地就醫(yī)直接結(jié)算可能存在費(fèi)用待遇差異,，屬于正常現(xiàn)象,。

（3）通過“江蘇醫(yī)保云APP”線上申請(qǐng)“其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員”備案類型,，免審即享，提交成功后異地備案即時(shí)生效,，無需等待人工審核,。但需注意,，“其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員”在備案地發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按原規(guī)定結(jié)付比例的80%結(jié)付,。

注意事項(xiàng)

（1）尚未激活醫(yī)保電子憑證的參保人員需要先行激活醫(yī)保電子憑證后,，再申請(qǐng)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù),。

（2）“先入院，后備案”的參保人員,，可自行前調(diào)備案開始日期最多7天,。

（3）異地長(zhǎng)期居住（工作,、生活）人員異地就醫(yī)以個(gè)人承諾方式辦理異地備案的需滿6個(gè)月方可申請(qǐng)重新備案,。異地長(zhǎng)期居住人員申請(qǐng)多地備案時(shí)，不可通過承諾制備案,，需提供有效異地長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料,。

（4）已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，如符合申辦門診慢特病或國(guó)談藥待遇,，為避免待遇受到影響,，請(qǐng)您在確診后盡快聯(lián)系參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

（5）參保人員在異地發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付規(guī)定的產(chǎn)前檢查和生育等醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)先行墊付,，切勿使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,，以免影響生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

常見問題與處理辦法