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樓主 發(fā)表于: 2024-08-30
, 來自:江蘇省0==
不久前，60歲的李阿姨出現(xiàn)“腹痛,、腹脹,、腹瀉”等癥狀,，用了消炎藥、調(diào)節(jié)腸道藥未見好轉(zhuǎn),，遂至市一醫(yī)院就診,。
除了消化道癥狀以外，患者的血肌酐也明顯升高,，遂以腎功能異常收治入院,，我是她的管床醫(yī)生。平平無奇的病情下,，隱藏著巨大的風險,，我們一直面臨“A or B”的抉擇。
經(jīng)過檢查后,，我發(fā)現(xiàn)李阿姨不但腎臟功能異常,，消化系統(tǒng)的腹脹、腹瀉癥狀一直沒有好轉(zhuǎn),，腹部CT檢查提示胰腺周圍有滲出,，另外還有血氧低、足底疼痛,、咽喉疼痛等問題,。
她的腎臟衰竭是由于胰腺出問題了嗎？胰腺炎可能影響全身多個器官,，當然也包括腎臟,，但是患者兩次復查淀粉酶水平均正常，消化科會診也排除急性胰腺炎,，部分血液檢查尚未出報告,，我一籌莫展。
陌生的住院環(huán)境讓患者及家屬帶來些許不安,，但對于康復有了更多的期待,。
當天下班后，值夜班的陶花醫(yī)生也持續(xù)跟進李阿姨的病情,。血液檢查中D二聚體明顯升高,，入院后患者的血氧也持續(xù)較低，這是個危險的信號,！
經(jīng)醫(yī)學超聲科檢查,，患者的右下肢大段血栓形成，一直延續(xù)到髂靜脈,。這樣的血栓一旦脫落導致肺栓塞,，那將是致死性的危險。陶醫(yī)生立即請血管外科急會診，進行介入治療,。
這個治療可以防止脫落的大塊血栓堵塞肺循環(huán),，但是不能清除已經(jīng)存在的心肺循環(huán)的血栓�,；颊逥二聚體如此之高,，且體內(nèi)這么多的血栓形成，常規(guī)的抗凝是最好的選擇,！
抗凝可以促進血液循環(huán),、改善血管堵塞，但李阿姨近期糞便隱血陽性,，存在消化道出血,，如果按常規(guī)使用大劑量抗凝劑，一定增加了消化道大出血的風險,。
患者的病情在加重,，在家屬的茫然中，我們的溝通逐步建立信任,。
第二天,，患者的小便量進一步減少，腎功能繼續(xù)惡化,，熊燕副主任醫(yī)師查房表示根據(jù)患者的病情建議急診血透治療,。
另一方面，盡管已行下腔靜脈濾器植入術(shù),，患者脈氧仍然不高,。患者是否入院時同時存在肺栓塞,，導致脈氧不高呢,？如要明確患者是否存在肺栓塞,，需行增強CT明確診斷,，可是患者目前考慮急性腎臟衰竭，如果進行增強CT檢查,，無疑是對本就損傷的腎臟“雪上加霜”,！
我們想盡最大可能減少腎臟的再次受損。如果建立血液透析,，既可以維護內(nèi)環(huán)境還可以清除增強CT檢查后的造影劑,，減少造影劑對腎臟的損傷�,；颊呒覍佼敿幢硎就馕覀兊脑\療方案,，于是陳文君副主任醫(yī)師和劉曦主治醫(yī)師為患者進行深靜脈置管，建立血管通路，完善增強CT掃描后開始血液透析治療,。
增強CT掃結(jié)果出來了,，提示患者存在肺栓塞。
究竟是什么原因?qū)е禄颊咄瑫r出現(xiàn)肺,、腎,、血管、消化道病變呢,？一時間,，腎內(nèi)科的醫(yī)生們也難以決策，立即開展疑難病歷討論,！
很幸運,，在進行疑難病例討論的時候，患者的ANCA相關(guān)性血管炎指標出來了,，p-ANCA滴度>300Au/ml,。
郁麗霞主任總結(jié)：結(jié)合患者急性腎衰竭、蛋白尿血尿,、血栓形成,、肺部病變、消化道出血等臨床表現(xiàn)考慮ANCA相關(guān)性血管炎的可能性最大,。明確診斷需行腎活檢,，但現(xiàn)在患者的病情危重，又多發(fā)深靜脈血栓形成,，且需抗凝治療,，腎活檢風險極大。
依據(jù)ANCA相關(guān)性血管炎診治指南,，如臨床高度懷疑ANCA相關(guān)性血管炎腎損害,，可無需腎活檢，直接開始治療,。
血管炎的常規(guī)治療是激素加上免疫抑制劑治療,，這位患者病情危重的,，完全達到大劑量激素沖擊加免疫抑制治療的指征。
但是考慮到患者年齡較大,，且感染指標升高,，如果大劑量激素沖擊可能導致重癥感染，甚至感染性休克,。如不行免疫抑制治療,，患者的病情進展,，同樣可能導致“大白肺”，出現(xiàn)呼吸衰竭,，需要呼吸機支持……
科內(nèi)多次開展討論,，擬定治療方案，并相繼邀請上海,、南京等教授遠程會診,、江蘇省人民醫(yī)院邢昌贏教授會診，針對激素治療,、抗凝方案及腎功能維護方面,，給予指導性意見。
幾天治療以后患者的脈氧正常,，腹痛腹瀉癥狀好轉(zhuǎn),，D二聚體的水平也逐漸趨于正常，但是唯獨腎功能卻一直沒有恢復的跡象,。我和同事們認為患者的腎功能恢復比較困難,，血漿置換是最后的方法了。在與李阿姨的女兒溝通病情中,，她流著淚說,，希望想盡一切辦法治療，改善媽媽今后的生活質(zhì)量,。
在兩次血漿置換治療后,，李阿姨終于有尿了，自我感覺明顯好轉(zhuǎn)……尿量增多,、血肌酐逐漸下降,，最后脫離了透析。
出院時,，李阿姨的女兒向腎臟內(nèi)科由衷地表達感謝,，并送來錦旗。接過這樣一面錦旗,，我感慨萬千,。患者病情復雜,，短時間內(nèi)出現(xiàn)多個致命風險“難關(guān)”,，能夠成功“闖關(guān)”離不開院外,、院內(nèi)專家的鼎力相助,，更離不開家屬和患者的信任！
ANCA相關(guān)性血管炎是一組血清中能夠檢測到抗中性粒細胞胞漿抗體（即ANCA）為突出特點的系統(tǒng)性小血管炎,。
臨床表現(xiàn)多樣,，涉及多臟器病變，好發(fā)于老年人。
如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,、食欲減退,、血肌酐升高、蛋白尿血尿,、肺炎,、腹痛、貧血,、皮膚出血點等癥狀,，需警惕ANCA相關(guān)性血管炎。
來源：昆山市第一人民醫(yī)院
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