經(jīng)過檢查后，我發(fā)現(xiàn)李阿姨不但腎臟功能異常,，消化系統(tǒng)的腹脹,、腹瀉癥狀一直沒有好轉(zhuǎn)，腹部CT檢查提示胰腺周圍有滲出,，另外還有血氧低,、足底疼痛,、咽喉疼痛等問題,。

她的腎臟衰竭是由于胰腺出問題了嗎？胰腺炎可能影響全身多個(gè)器官,，當(dāng)然也包括腎臟,，但是患者兩次復(fù)查淀粉酶水平均正常，消化科會診也排除急性胰腺炎,，部分血液檢查尚未出報(bào)告,，我一籌莫展。

陌生的住院環(huán)境讓患者及家屬帶來些許不安,，但對于康復(fù)有了更多的期待,。

當(dāng)天下班后，值夜班的陶花醫(yī)生也持續(xù)跟進(jìn)李阿姨的病情,。血液檢查中D二聚體明顯升高,，入院后患者的血氧也持續(xù)較低，這是個(gè)危險(xiǎn)的信號,！

經(jīng)醫(yī)學(xué)超聲科檢查,，患者的右下肢大段血栓形成，一直延續(xù)到髂靜脈,。這樣的血栓一旦脫落導(dǎo)致肺栓塞,，那將是致死性的危險(xiǎn),。陶醫(yī)生立即請血管外科急會診，進(jìn)行介入治療,。

這個(gè)治療可以防止脫落的大塊血栓堵塞肺循環(huán),，但是不能清除已經(jīng)存在的心肺循環(huán)的血栓�,；颊逥二聚體如此之高,，且體內(nèi)這么多的血栓形成，常規(guī)的抗凝是最好的選擇,！

抗凝可以促進(jìn)血液循環(huán),、改善血管堵塞，但李阿姨近期糞便隱血陽性,，存在消化道出血,，如果按常規(guī)使用大劑量抗凝劑，一定增加了消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn),。

患者的病情在加重,，在家屬的茫然中，我們的溝通逐步建立信任,。

第二天,，患者的小便量進(jìn)一步減少，腎功能繼續(xù)惡化,，熊燕副主任醫(yī)師查房表示根據(jù)患者的病情建議急診血透治療,。

另一方面，盡管已行下腔靜脈濾器植入術(shù),，患者脈氧仍然不高,。患者是否入院時(shí)同時(shí)存在肺栓塞,，導(dǎo)致脈氧不高呢,？如要明確患者是否存在肺栓塞，需行增強(qiáng)CT明確診斷,，可是患者目前考慮急性腎臟衰竭,，如果進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，無疑是對本就損傷的腎臟“雪上加霜”,！

我們想盡最大可能減少腎臟的再次受損,。如果建立血液透析，既可以維護(hù)內(nèi)環(huán)境還可以清除增強(qiáng)CT檢查后的造影劑,，減少造影劑對腎臟的損傷,。患者家屬當(dāng)即表示同意我們的診療方案，于是陳文君副主任醫(yī)師和劉曦主治醫(yī)師為患者進(jìn)行深靜脈置管,，建立血管通路,，完善增強(qiáng)CT掃描后開始血液透析治療。

增強(qiáng)CT掃結(jié)果出來了,，提示患者存在肺栓塞,。

究竟是什么原因?qū)е禄颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)肺、腎,、血管,、消化道病變呢？一時(shí)間,，腎內(nèi)科的醫(yī)生們也難以決策,，立即開展疑難病歷討論！

很幸運(yùn),，在進(jìn)行疑難病例討論的時(shí)候,，患者的ANCA相關(guān)性血管炎指標(biāo)出來了，p-ANCA滴度>300Au/ml,。

郁麗霞主任總結(jié)：結(jié)合患者急性腎衰竭,、蛋白尿血尿、血栓形成,、肺部病變,、消化道出血等臨床表現(xiàn)考慮ANCA相關(guān)性血管炎的可能性最大。明確診斷需行腎活檢,，但現(xiàn)在患者的病情危重,，又多發(fā)深靜脈血栓形成，且需抗凝治療,，腎活檢風(fēng)險(xiǎn)極大,。

依據(jù)ANCA相關(guān)性血管炎診治指南,，如臨床高度懷疑ANCA相關(guān)性血管炎腎損害,，可無需腎活檢，直接開始治療,。

那么,，這位血管炎患者該如何治療？

血管炎的常規(guī)治療是激素加上免疫抑制劑治療,，這位患者病情危重的,，完全達(dá)到大劑量激素沖擊加免疫抑制治療的指征。

但是考慮到患者年齡較大,，且感染指標(biāo)升高,，如果大劑量激素沖擊可能導(dǎo)致重癥感染，甚至感染性休克,。如不行免疫抑制治療,，患者的病情進(jìn)展,，同樣可能導(dǎo)致“大白肺”，出現(xiàn)呼吸衰竭,，需要呼吸機(jī)支持……

科內(nèi)多次開展討論,，擬定治療方案，并相繼邀請上海,、南京等教授遠(yuǎn)程會診,、江蘇省人民醫(yī)院邢昌贏教授會診，針對激素治療,、抗凝方案及腎功能維護(hù)方面，給予指導(dǎo)性意見,。

幾天治療以后患者的脈氧正常,，腹痛腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，D二聚體的水平也逐漸趨于正常,，但是唯獨(dú)腎功能卻一直沒有恢復(fù)的跡象,。我和同事們認(rèn)為患者的腎功能恢復(fù)比較困難，血漿置換是最后的方法了,。在與李阿姨的女兒溝通病情中,，她流著淚說，希望想盡一切辦法治療,，改善媽媽今后的生活質(zhì)量,。

在兩次血漿置換治療后,，李阿姨終于有尿了，自我感覺明顯好轉(zhuǎn)……尿量增多,、血肌酐逐漸下降,，最后脫離了透析。

出院時(shí),，李阿姨的女兒向腎臟內(nèi)科由衷地表達(dá)感謝,，并送來錦旗。接過這樣一面錦旗,，我感慨萬千,。患者病情復(fù)雜,，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)致命風(fēng)險(xiǎn)“難關(guān)”,，能夠成功“闖關(guān)”離不開院外、院內(nèi)專家的鼎力相助，更離不開家屬和患者的信任,！