患者,，男,，43歲

初診：2023年10月30日

患者于2023年4月在上海腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：左上肺浸潤腺癌,，胸膜見癌累及,，淋巴結(jié)2枚陽性，EGFR 21突變,，分期：pT1N1M0 IIA期,。術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”方案化療四程，2023年9月復(fù)查胸部CT：術(shù)區(qū)軟組織影及左肺胸膜下結(jié)節(jié),。評估PD,，開始口服奧希替尼 80mg Qd,。因皮疹瘙癢已至皮膚科就診，口服氯雷他定,、多西環(huán)素膠囊,，外用莫匹羅星及糠酸莫米松軟膏，效果不明顯,，故來求診,。

刻診：患者神志清，精神軟,，全身皮疹,，頭面部及前胸部皮疹明顯，疹出色紅,，瘙癢難忍,，搔抓破潰，肌膚干燥起屑,，口干,，偶有干咳，飲水可緩,，納可,，夜寐欠安，小便尚調(diào),，大便質(zhì)可,，一日三行，舌干紅,，邊有齒痕,，苔少，脈細(xì)稍數(shù),。

中醫(yī)診斷：肺癌,，藥毒發(fā)斑。

西醫(yī)診斷：左上肺浸潤腺癌（pT1N1M0 IIA期） 藥物性皮疹,。

陰虛內(nèi)熱,，藥毒發(fā)斑

養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)和血

靶向藥物治療所導(dǎo)致的皮膚毒性屬于“藥疹”范疇,，由于患者長期受到癌毒侵害,，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，其熱毒內(nèi)灼于肺,，外現(xiàn)于皮毛,，故而出現(xiàn)皮疹。消風(fēng)散最早源自《太平惠民和劑局方》，《外科正宗》言其“治風(fēng)濕浸淫血脈”,，表現(xiàn)為“搔癢不絕 ”者,。消風(fēng)散原方組成為荊芥、防風(fēng),、蟬蛻,、苦參、當(dāng)歸,、生地黃,、蒼術(shù)、胡麻,、牛蒡子,、知母、石膏各一錢,，甘草,、木通各五分。全方辛散,、苦燥,、甘潤相互配伍，具有祛風(fēng),、 除濕,、養(yǎng)血、活血,、清熱之效,。本案患者以皮疹瘙癢為主要痛苦，甚則搔抓破潰,，此乃風(fēng)邪偏盛,，蟬蛻以發(fā)散皮毛，聯(lián)合荊芥,、防風(fēng)二味祛風(fēng)止癢,，蟬蛻為“血肉有情之品”,，中醫(yī)講究“取象比類”,，蟬蛻為蟬殼，蓋能治療皮膚頑疾,，常以用之,，每收奇效；除祛風(fēng)外還具有鎮(zhèn)驚安神之功,；蒼術(shù)溫燥,，擅祛表濕，然而本案患者皮膚干燥起屑，濕非在表而在肌肉之間,，故去之而留苦寒之苦參燥濕清熱止癢,；蒼耳子，取其宣發(fā)之性,，以增疏風(fēng)止癢之效,；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,，乃“血行風(fēng)自滅”之用,；皮膚干燥皸裂，結(jié)合他癥,，亦提示血分有熱,，耗傷津液,，不榮肌膚，故用生地黃清熱涼血；白鮮皮擅祛風(fēng)止癢,。患者干咳,，無痰,，加入川貝母取其潤肺止咳之效。甘草調(diào)和諸藥,。知母,、石膏清熱除煩、生津止渴,。原方消風(fēng)散中木通有毒,，去之。用藥精簡,，藥少而可達(dá)效,，常言道“用藥如用兵”，方中每一味藥物,，均有其用處,，而非必要者，減之,，如消風(fēng)散原方之胡麻仁,，雖可滋陰血，但其有潤燥滑腸之性,；牛蒡子苦寒,，瀉熱涼血作用較強(qiáng)，本案患者雖有陰傷,，但知母,、石膏,、當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血足矣,，且大便并非秘結(jié),，舌邊有齒痕，存在脾胃氣虛之象,，用之反恐損傷脾胃,，大便失常，故均去之,。二診時出現(xiàn)大便次數(shù)增多,，且患者舌邊素有齒痕，考慮到消風(fēng)散主在祛邪,，而非護(hù)正,，其方整體偏涼，久服易傷脾胃,，故對于脾胃較虛者,，稍加治胃病的要藥神曲以顧護(hù)脾胃，尤其是腫瘤化療后,，脾胃損傷常見,，神曲可健脾運(yùn)氣、和胃消食,。三診時患者皮疹瘙癢,、口干等癥狀改善，但新出現(xiàn)的大便稀溏癥狀,，考慮腫瘤患者病程長,，治療方式及藥物應(yīng)用多樣，導(dǎo)致患者病機(jī)復(fù)雜,，易出現(xiàn)癥狀反復(fù)難治,，本案初診方中包括防風(fēng)一味，“辛能散肝,，香能舒脾,，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”,，兼具祛風(fēng),、勝濕之功，丹溪的痛瀉要方中也以防風(fēng)為引經(jīng)藥,，內(nèi)入脾胃,，以除濕與升陽、恢復(fù)脾胃升清降濁的功能治療濕盛泄瀉,。在初診方基礎(chǔ)上去知母、石膏，加大焦六神曲用量,，加強(qiáng)健脾和胃之效,。李東垣謂蒼術(shù)“別有雄壯上行之氣，能除濕,，下安太陰,，使邪氣不傳入脾”，故加入蒼術(shù),；再加入訶子肉,、烏梅、五味子澀腸止瀉,。全方共奏疏風(fēng)止癢,，清熱養(yǎng)血，健脾和胃,，澀腸止瀉之功,。基于中醫(yī)藥的參與,，患者靶向治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀得到緩解,，提高了生活質(zhì)量，保證了靶向治療順利進(jìn)行,，提高了患者疾病控制率,。