一口平常的饅頭
竟成為保險(xiǎn)理賠爭議的焦點(diǎn),？
一男子在家吃饅頭時(shí)突然死亡
家人向保險(xiǎn)公司申請意外險(xiǎn)全額理賠
卻被對方以“猝死非意外身故”為由拒絕
這究竟算一起意外事故
還是疾病導(dǎo)致的猝死,？
2023年11月，48歲的潘先生在家中吃饅頭時(shí)突然倒在地上,，失去意識，后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院急救病史載明,，救護(hù)車到現(xiàn)場時(shí),，潘先生心跳已經(jīng)停止，“口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭”,。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書則載明,，潘先生的主要死亡原因?yàn)?strong>“猝死”。
等家人將遺體火化后,，才想起曾在2017年為潘先生在某保險(xiǎn)公司處購買了一款意外傷害險(xiǎn),，被保險(xiǎn)人為潘先生，保險(xiǎn)有效期至2047年9月,，理賠金額為10萬元,。家人以醫(yī)院急救病史和居民死亡醫(yī)學(xué)證明書為由，認(rèn)為潘先生是“吃饅頭噎死的”,，屬于意外事故,，向保險(xiǎn)公司申請理賠，卻遭到拒絕,。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為,，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，猝死屬于免責(zé)情形,，合同中還對猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義,，即“表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”,。根據(jù)潘先生的既往就診記錄,，他存在多種疾病，身體健康狀況極差,，死亡原因?yàn)殁?/strong>,，且公司已對免責(zé)條款履行了提示、說明義務(wù),，不應(yīng)理賠,。
由于雙方就理賠事宜未能達(dá)成一致，潘先生家人將保險(xiǎn)公司起訴至上海市浦東新區(qū)人民法院,，要求支付保險(xiǎn)理賠款,。
法官指出,，猝死不等于意外傷害險(xiǎn)免賠,。保險(xiǎn)公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險(xiǎn)的免責(zé)情形，但實(shí)踐中對于猝死缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),。世界衛(wèi)生組織對猝死的定義強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因?yàn)樽陨砑膊�,，而保險(xiǎn)條款通常只強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性,，卻將猝死的誘因進(jìn)行擴(kuò)大，一定程度上減輕了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任,。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,，對于突發(fā)、死因不明的患者,，則通常在死亡證明書中將死因列為猝死,，可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對于非自身疾病引發(fā)的猝死,，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任,。
此案中，家屬早早將遺體火化
無法進(jìn)一步鑒定潘先生的猝死
究竟是哪一種原因所致
保險(xiǎn)責(zé)任如何判定,？
法官介紹,，在司法實(shí)踐中，“近因原則”是保險(xiǎn)法中確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則,，是指造成損失的最直接,、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因,，如近因?qū)儆诒槐ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。本案中,，根據(jù)急救病史資料載明,，患者口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭，結(jié)合事發(fā)在場被保險(xiǎn)人家屬的陳述等事實(shí),，可以推斷被保險(xiǎn)人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致的窒息死亡,。保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人系因自身疾病猝死，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任,。
保險(xiǎn)公司提出抗辯,，家屬?zèng)]有第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，僅憑目前的證據(jù)無法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡,，保險(xiǎn)公司此前已在原因不明的情況下,，通融賠付兩萬余元；要想獲得更多賠償,，需家屬提供進(jìn)一步的補(bǔ)強(qiáng)證據(jù),。
考慮到訴訟成本和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，雙方當(dāng)事人最終在法官引導(dǎo)下達(dá)成調(diào)解協(xié)議,，由保險(xiǎn)公司再支付潘先生家人保險(xiǎn)金2.8萬余元,，共計(jì)支付約半數(shù)理賠金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)對免責(zé)條款履行提示,、說明義務(wù)
根據(jù)我國法律規(guī)定,，保險(xiǎn)人對合同中免除其保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人進(jìn)行提示和說明,，且提示、說明應(yīng)當(dāng)滿足實(shí)質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn),。提示義務(wù)要求保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款以加黑字體等必要的合理方式,，提示投保人注意到相應(yīng)的內(nèi)容,；說明義務(wù)則要求保險(xiǎn)人對免責(zé)條款的概念,、內(nèi)容以及法律后果，采取書面或口頭等符合投保人認(rèn)知能力的方式,，向投保人作出一般理性人能夠理解的解釋說明,。
作為投保人，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)
應(yīng)充分了解特別約定和免責(zé)條款的內(nèi)容
出險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)案并保留證據(jù)
以確保自己的權(quán)益得到保障,！
